Законы, касающиеся здравоохранения, должны быть нацелены на перспективу

Председатель Комитета Госдумы по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Хубезов Указом Президента России награждён орденом Мужества.

Первые 8 месяцев он координировал в зоне специальной военной операции работу врачей-­волонтёров, сам работал в операционной. Уезжал туда на несколько дней, затем возвращался обратно в свой рабочий кабинет на Охотном ряду и скоро вновь ехал назад, потому что понимал: там сейчас труднее всего, нужно помогать. Когда была объявлена частичная мобилизация, Дмитрий Хубезов первым из депутатов Госдумы «надел погоны»: пошёл в военкомат и записался добровольцем. Больше 3 месяцев пробыл на фронте безвылазно, служил в прифронтовом военно-­полевом госпитале на территории Луганской Народной Республики. Оперировал раненых бойцов, которые поступали прямо с поля боя, и мирных граждан, пострадавших во время артобстрелов.

Недавно срок контракта закончился, профессор Д.Хубезов снял камуфляж и надел деловой костюм. Его опять невозможно застать на месте, у него масса дел. Поэтому, когда встреча для интервью «Медицинской газете» всё-­таки состоялась, хотелось задать как можно больше вопросов на самые разные темы. Так бывает: людей вокруг много, а поговорить о важном можно и хочется только с одним человеком.

Задачи военного времени

– Дмитрий Анатольевич, по вашей оценке, как быстро и насколько грамотно гражданский сектор российского здравоохранения включился в решение военных задач и стал помогать армейской медицине? И насколько интенсивно сейчас идёт адаптация освобождённых территорий к мирной жизни в плане медицинской помощи?

– На первый вопрос отвечу так: я ставлю оценку «хорошо». Конечно, хотелось бы включиться немножко пораньше, но в целом нормально.

Что касается налаживания мирной жизни, здесь тоже могу оценить работу на «хорошо». Врачебные бригады из «старых» российских регионов выезжают в «новые» регулярно, закрывают там пробелы в тех видах медицинской помощи, в которых есть высокая потребность. Параллельно субъекты РФ на подшефных территориях занимаются восстановлением не только дорог и домов, но и лечебных учреждений. Это, кстати, одна из самых острых проблем – восстановление пострадавших зданий больниц. Стоит собрать на объекте большое число рабочих, как туда сразу же лупит артиллерия с вражеской стороны. Там всё отслеживается, информация моментально передаётся, такова объективная реальность. То же самое с передвижными поликлиниками: противник, как только узнаёт о скоплении медиков, начинает охоту…

Вот такая обстановка, таковы объективные мешающие факторы. Тем не менее у нас многое получается.

Правда, в плане оказания хирургической помощи хотелось бы быстрее переходить от исключительно экстренной к сугубо плановой везде, включая прифронтовые территории. Сейчас она там оказывается в усечённом формате. Понятно почему: рядом, в двух шагах, зона боевых действий, работает артиллерия со стороны противника, и через день случаются «прилёты», это накладывает свои особенности на организацию оказания медицинской помощи населению. В тех территориях, которые далеко от линии соприкосновения, восстановление мирной системы здравоохранения идёт быстрее. Там провалов по лекарственному обеспечению уже нет. В тех местах, которые ближе к фронту – особенно Лисичанск, Северодонецк, Рубежное, Кременная, – пока сложнее, хотелось бы здесь тоже побыстрее обеспечить жителей и лечебные учреждения всеми необходимыми лекарствами.

Диспансеризацию детского населения на новых территориях уже провели, и это здорово. Теперь ко «взрослой» надо приступать. В принципе, все задачи решаемы и надо форсировать время, прилагать усилия. Мы ведь туда пришли не для того, чтобы просто постоять в сторонке и посмотреть, как они там сами со своими проблемами справляться будут. Люди на наших новых территориях должны почувствовать разницу между тем, как у них было прежде и как станет теперь, и разница должна быть в нашу пользу.

– Сейчас на новых территориях есть острая потребность в каких-­то определённых врачах-специалистах, как это было год назад: тогда были очень нужны хирурги, анестезиологи, травматологи?

– В конкретные моменты бывают нужны многие, но теперь мы научились быстро реагировать, когда где­то возникает оперативная необходимость в специалистах. Пока шла в массовом формате детская диспансеризация, нужны были детские специалисты. Тогда мы окулистов, лоров, хирургов быстро из наших регионов подтянули, луганчан привлекли. После выполнения задачи часть из них уехала, часть осталась работать.

Есть и добровольцы-­медики, которые приезжают по своему желанию, но уже не такое большое число, как было в самом начале СВО. В массовом волонтёрстве нужды сегодня нет, поскольку по мере необходимости мы формируем разные бригады специалистов, они выполняют локальные задачи и затем возвращаются домой. Я полагаю, не совсем правильно пользоваться трудом врачей-­волонтёров бесплатно, когда специалисты, приезжающие по разнарядке от территорий-­шефов, получают очень хорошие зарплаты в этих командировках. Это что касается работы в гражданском секторе здравоохранения.

В военных госпиталях после частичной мобилизации врачебных рук хватает.

– Рано или поздно СВО закончится нашей победой и надо будет встраивать системы здравоохранения новых территорий в российскую систему, адаптировать к нашим правилам. Как вы думаете, насколько просто или сложно будет это сделать?

– Встраивание и адаптация уже начались, Федеральный закон «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области» в феврале 2023 г. принят Думой и подписан Президентом России.

Просто ли будет это сделать? Не совсем, ведь по факту мы имеем две ситуации. Одна – Луганская и Донецкая республики, которые все последние годы были уже в тесной связи с Россией. Там была относительно налажена система лекарственного обеспечения населения, туда поставлялось российское медицинское оборудование. Что касается системы финансирования, есть там и страховая медицина, но в основном финансирование лечебных учреждений целевое из бюджета, как было в Советском Союзе.

Другая история – территории Запорожской и Херсонской областей, бывшая самая что ни на есть Украина. Там модель системы здравоохранения была ближе к западной, она страховая, с акцентом на семейного врача, хотя узкие специализации они всё равно сохраняли.

Задача непростая – привести здравоохранение всех субъектов РФ к общему знаменателю. Поскольку объективные обстоятельства сдерживают, невозможно в одночасье копировать в новых субъектах российскую систему ОМС, поэтому там сейчас обкатывается в качестве эксперимента модель страховой медицины без страховых компаний. Их функции на себя берут территориальные фонды ОМС. Интересно будет посмотреть результаты, а вдруг и вправду окажется, что система ОМС может устойчиво работать в таком варианте?

– Системы бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения у них были?

– Если у нас более 800 наименований ЖНВЛП, то у них немногим более 350, из которых около 100 отпускаются пациентам бесплатно, а другие с небольшой доплатой. Отдельным списком представлен инсулин, в льготном обеспечении около 70 позиций этого препарата в разной дозировке и форме выпуска, однако лишь 60% из них отпускается бесплатно, за остальные позиции нужно доплатить. Что касается льготного лекарственного обеспечения в бывших украинских, а теперь российских регионах, в педиатрии лекарства предоставлялись детям бесплатно только по 5 нозологиям. Поэтому нужно как можно быстрее завести туда нашу систему льготного лекарственного обеспечения, в том числе по онкологии, ВИЧ-­СПИДу, гепатитам, сердечно­-сосудистым заболеваниям.

В целом по объёму госгарантий, по социальному пакету льготников у нас в стране точно лучше. Там к тому же было смещение в сторону коммерческой составляющей, вплоть до того, что врач за свой счёт покупал необходимое оборудование, а затем компенсировал затраты из карманов пациентов. И население приучено к тому, что за всё надо платить. Поэтому когда они обращаются к нашим медикам за помощью, а затем интересуются, как отблагодарить, слышат два варианта ответа: просто скажите «спасибо», либо «большое спасибо», никаких подарков.

– Что касается подготовки кадров: Луганский и Донецкий медуниверситеты – мощные вузы со своими традициями. Готовы ли они тоже встраиваться в общую российскую образовательную систему?

– С обоими университетами я знаком очень хорошо. Донецкий ещё в эпоху СССР был крутой, и сейчас таким остаётся, в частности, уровень подготовки по микрохирургии, нейрохирургии не уступает московским и питерским медуниверситетам. В Луганском обучалось на коммерческой основе много иностранных студентов, почти все преподаватели кафедр в совершенстве владели английским языком, а это показатель высокого уровня.

Думаю, проблем с их вступлением в наше образовательное пространство не будет, тем более что мы с коллегами из Луганского медуниверситета уже ведём совместные научные исследования, выходят общие статьи.

– Во время военных событий вы находите время ещё и для научных исследований и статей?! Когда успеваете?

– Как раз сейчас мы с донецкими и луганскими коллегами активно начали публиковать материалы о хирургии повреждений сосудов, ранений кишечника, торако-абдоминальных ранений. На днях выложили в интернете первые материалы видеоатласа по военно­полевой хирургии. Записывали их прямо в прифронтовой зоне, в больничном подвале – так безо­паснее. Потом съездили в Питер на кафедру военно-­полевой хирургии ВМА им. С.М.Кирова, где обсудили вопросы подготовки хирургов по разделам военно-­полевой хирургии и хирургии повреждений. Особый акцент на психологическую и медицинскую реабилитацию не только военных, но и гражданского населения.

Так что у нас большие планы по обобщению полученного опыта и публикации материалов. Необходимость в этом обусловлена тем, что нынешняя война отличается от всех предыдущих – в Афганистане, Чечне, Сирии. Повреждения в принципе другие и по характеру, и по тяжести. Раньше преобладали пулевые ранения либо небольшие осколочные, не от «хаймерсов». Теперь они намного тяжелее. Поскольку сразу всех раненых эвакуировать в Москву нереально, оперируем тяжёлых здесь же, рядом с линией соприкосновения. В целом сортировка раненых и этапность оказания помощи налажены, система оказания медицинской помощи работает чётко, как конвейер.

Задачи мирного времени

– Есть ли какое­-либо объяснение, почему так неспешно идёт процесс по возвращению военных кафедр в вузы? Казалось бы, очевидная необходимость. И по отмене формулировки «медицинская услуга» тоже, казалось бы, всё понятно, все согласны, а движения нет.

– Начнём со второго. Понимание, что формулировка «медицинская услуга» в отношении врачебной работы неуместна, есть. По большому счёту все, от кого зависит такое решение, – медицинское сообщество, Правительство, Госдума – едины во мнении, что врачебная деятельность не может приравниваться к оказанию услуг. Проведя терминологическую замену, государство говорит врачебному сообществу, что уважает его труд. Осталось только договориться, каким именно образом будет проведена замена.

Один из вариантов – внести поправку в Федеральный закон № 323­ФЗ, согласно которой понятие «медуслуга» будет использоваться исключительно для финансовых расчётов объёмов оказания медицинской помощи и её оплаты. Другое предложение – раз и навсегда полностью убрать словосочетание «медицинская услуга» из законодательства, чтобы его вообще нигде не было, даже в финансовых документах, а для тарификации медицинской помощи предложить какой­то другой термин.

В то же время нет ясности, произойдёт ли напрямую декриминализация ятрогенных преступлений после замены «услуги» на «помощь», а это не менее важная задача, чем повышение престижа профессии врача.

Что касается возвращения военных кафедр в гражданские медицинские вузы, вопрос сложный. Есть сторонники, есть сомневающиеся и те, кто против. У меня убеждённость однозначная – их надо возвращать. Разумеется, не в том виде, как это было раньше: многие медики вспоминают, что обучение на этих кафедрах нередко было формальным. Мне повезло больше, военная кафедра Рязанского медуниверситета сотрудничала с Рязанским воздушно­-десантным командным училищем, и мы проходили тренировки в военном лагере. Нас по­-настоящему учили и стрелять, и бегать, и тактике боя. Разве что с парашютом не прыгали, а всё остальное делали наравне с курсантами-десантниками. Мне это пригодилось на Донбассе.

Без сомнений, необходимо возвращать военные кафедры, потому что нам нужен кадровый резерв военных врачей. И нужна военно-­учётная медицинская специальность, которую присваивают по окончании медуниверситета, чтобы врачи отправлялись в зону СВО если не лейтенантами, то хотя бы сержантами и служили как медики, а не призывались стрелками или водителями.

Нам надо учиться работать вдолгую, а не в рамках сиюминутных интересов. Хотя, я знаю, среди ректоров медицинских вузов есть такие, кто считает, что возвращение военных кафедр не оправдает себя: дескать, завершится нынешняя СВО и снова наступят тишина и покой. На самом деле никто не знает, как политическая ситуация в мире будет развиваться дальше, мы должны быть готовы ко всему. Поэтому если не полноценные военные кафедры следует открыть, то хотя бы ввести в программу обучения ускоренные курсы по военной медицине, что этому мешает?

– На каком этапе сегодня решение этой задачи?

– Осталось согласовать детали с Министерством обороны. Точного срока назвать не могу, но всё будет сделано, поверьте.

– Реализация федерального проекта «Цифровизация здравоохранения» в последние месяцы активизирована. Программы на основе искусственного интеллекта уже вовсю используются в диагностической службе. Врачам поликлиник и стационаров предлагают пользоваться «подсказчиками» при выборе тактики лечения пациента. Между тем есть вопрос, который почему­то никем и нигде не обсуждается: каков правовой статус цифровых продуктов, предназначенных для использования в медицине? В случае если подсказка нейросети оказалась ошибочной и результат оказания медицинской помощи неблагоприятный, кто будет виноват – врач, разработчик продукта или, может, сам пациент, который согласился на использование таких технологий?

– Вы почему-­то прогнозируете сразу самые драматические последствия использования искусственного интеллекта, хотя за рубежом применение таких продуктов в медицине давно проработано. Обсуждать здесь нечего: при работе с «подсказчиком» ответственность за точность постановки диагноза, выбор тактики лечения, дозировки лекарственных препаратов и их совместимости несёт врач.

На мой взгляд, предполагать, будто врачи опасаются работать с цифровыми продуктами, потому что те могут выдать ошибочный алгоритм действий в отношении пациента – надуманная тема. Надо перестать этого бояться. И зарубежный, и уже наш, российский опыт убеждают в том, что цифровые решения в медицине только на пользу. Вспомните, как все были категорически против телеконсультаций в режиме «врач – пациент» и дистанционной постановки диагнозов. Но COVID-­19 показал, что это можно и нужно делать. В то же время, конечно, есть заболевания и клинические ситуации, при которых теледиагностика невозможна и даже недопустима.

– Кто должен регламентировать данный вид медицинской помощи и чётко обозначить, до каких пределов телемедицина допустима?

– Врач сам должен понимать, когда постановка диагноза «на удалёнке» невозможна. В любом случае за результат оказания медицинской помощи отвечает специалист, который проводит онлайн-­консультацию.

А в целом развивать телемедицину необходимо, у нас большая страна, интернет сокращает расстояние между врачом и пациентом. Далее, оправдывает себя организация референс­-центров по лучевой диагностике, где программа, созданная на основе анализа больших данных, выставляет диагноз по КТ, МРТ и рентгеновским снимкам. И всё же последнее слово не за искусственным интеллектом, а за интеллектом врача, который лишь пользуется помощью ИИ, но при этом может соглашаться и не соглашаться, исходя из собственного опыта.

Вообще, по моему мнению, цифровизацию здравоохранения нужно форсировать, чтобы начали эффективно работать единые информационные системы, активно использовались программы поддержки принятия врачебных решений.

– Президент установил надбавки медработникам первичного звена здравоохранения. Как, по­вашему, это самый действенный механизм, чтобы закрыть дефицит кадров в поликлиниках?

– Он точно самый действенный, но не единственный. Мы уже говорили об этом выше: помимо финансовой привлекательности очень важен престиж профессии. Работа в поликлинике не должна самим медработником восприниматься как безысходность: не смог устроиться в стационар, пошёл в первичку. Напротив, человек должен испытывать гордость от того, что работает на таком сложном и ответственном участке оказания медицинской помощи. А чтобы эта перемена во внутреннем ощущении у врача произошла, государству надо не только вносить коррективы в регуляторику, то есть заменять слово «услуга» на «помощь», но и не стесняться в выражении общественного признания мед­работникам.

В этом смысле очень помог бы хорошо продуманный PR. Например, мне нравится проект «Команда первых» в Москве, где портреты ведущих специалистов-­медиков столицы размещены по городу на больших баннерах.

– Думаю, в этом коллеги вас поддержат. Гордость за работу в поликлинике не может был сформирована одной только зарплатой, если не пересмотреть функцию врача в поликлинике: сегодня он в основном выполняет роль диспетчера, и на приём ему отведено 12 минут, а где­то и того меньше. Наконец, доктору должно быть приятно находиться на своём рабочем месте. Между тем поликлиники в жилых домах, узкие коридоры и тесные кабинеты, рваный линолеум на полу, регистратура по типу собачьей будки, когда нужно согнуться к окошку пополам – это всё ещё реальность. Поликлиники в Москве и в регионах и по оснащённости, и по организации работы с пациентами – небо и земля.

– Понятно, что у регионов другие ресурсы и финансовые, и кадровые. А вот управленческие ресурсы у всех одинаковые, и организовать работу в поликлиниках всех регионов так же чётко, как это сделали в Москве, никто никому не мешает. Не знаешь, как это сделать? Надо приехать, посмотреть, поговорить со столичными главврачами. Даже если денег меньше, элементарный порядок всё равно можно навести и в работе с пациентами, и в перераспределении обязанностей между врачом и средним медперсоналом, чтобы освободить врача от не свойственных ему функций, а медсестёр, напротив, задействовать максимально.

– Дмитрий Анатольевич, в заключение: какие стратегически важные для медицинской отрасли задачи нуждаются в оперативном законодательном обеспечении?

– Прежде всего, необходимо как можно скорее завершить работу над законопроектом о первой помощи, который определяет базовый и расширенный объёмы оказания первой доврачебной помощи. Проект долго обсуждался, возникли опасения по поводу применения дефибрилляторов неподготовленными людьми. В этой части действительно есть о чём спорить, тем не менее принимать закон необходимо. Он позволит урегулировать применение сотрудниками силовых структур и военнослужащими разных медицинских изделий для оказания доврачебной помощи пострадавшим и раненым.

Также в повестке текущего года обновление закона о психиатрической помощи, который был принят ещё в 90­е годы. Требуется актуализировать правовое регулирование в системе оказания психиатрической помощи.

Наконец, я поддерживаю предложение моих коллег­-депутатов о жёстком законодательном регулировании оборота и продажи разного рода электронных доставщиков никотина. В частности, прозвучало даже радикальное предложение полностью запретить оборот в Российской Федерации вейпов как изделий, представляющих особо высокий риск для здоровья курильщиков. Мне это предложение кажется очень разумным.

Скорее всего, Минфин России в отношении полного запрета оборота вейпов выскажется против, ведь с их продажи идут поступления в бюджет. Также противники этой идеи сразу начнут говорить о рисках теневого оборота вейпов. Тем не менее я считаю, что решение принимать надо, и данный законопроект должен стать одним из приоритетных.

Да и по всем иным вариантам курения более жёсткие ограничительные меры напрашиваются. Чем, собственно, айкосы лучше? Да ничем. Попытки научно обосновать безопасность и даже пользу этих устройств как средства для постепенного отказа от курения традиционных сигарет считаю циничными. Электронные доставщики никотина стали способом массового формирования никотиновой зависимости – такого числа курящих подростков, девушек и женщин я не видел прежде никогда. Имеет смысл разработать чёткий погодовой план антитабачной политики и вслед за отменой вейпов постепенно прийти к тому, чтобы вырастали целые поколения россиян, свободные от табака. Вернусь к своему тезису: нам нужно во всех направлениях научиться работать не на решение сиюминутных задач, а вдолгую.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».